Kedves Látogatónk!

Kérjük az alábbi állapotfelmérő lapot pontosan töltse ki, hogy személyre szóló kedvezményes ajánlatunkat elküldhessük Önnek.

Adatait bizalmasan kezeljük, azt harmadik fél számára semmilyen körülmények között ki nem adjuk.

SZEMÉLYES ADATOK

ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK

Milyen folyadékot fogyaszt? (több válasz is megjelölhető)

Kávé	Szénsavas üdítő	Gyógytea
Gyümölcstea	Szénsavas víz	Széns. mentes víz

EGÉSZSÉGÜGYI KÉRDÉSEK

Kérjük jelölje meg, Önre melyek igazak. (több válasz is megjelölhető)

Terhesség

Szoptatás

Cukorbetegség

Allergia

Szívproblémák

Epilepszia

Visszerek, érproblémák

Veseproblémák

Rosszind. daganat

Anyagcsere problémák

EGYÉB INFORMÁCIÓK